Это второй по частоте вопрос на консультации: «Останется ли шрам?» Первый касается цены, третий того, когда можно выйти на работу. Ответ прямее, чем хотелось бы услышать: да, любой разрез оставляет рубец. Везде, где лезвие проходит через кожу, организм строит восстановительную ткань, и эта ткань никогда не бывает точной копией окружающей кожи. Настоящий вопрос не в том, останется ли рубец, а в том, где он будет, насколько будет заметен и что вы почувствуете, глядя на него через год.
В этой статье мы рассказываем, где именно планируется разрез при самых частых операциях, таких как абдоминопластика, операции на груди, липосакция и подтяжка лица, как рубец меняется с первого дня до восемнадцатого месяца и что в уходе за ним действительно работает. А также почему фраза «операция без шрамов» в рекламном буклете вводит в заблуждение.
В этой статье
Что такое рубец и почему он не исчезает полностью
Когда кожу рассекают, организм делает две вещи одновременно: закрывает дефект и укрепляет это место. Для этого он быстро и беспорядочно сплетает волокнистый белок, коллаген. В здоровой коже коллаген идёт во всех направлениях, как плетёная корзина; в рубцовой ткани волокна выстраиваются параллельно. Поэтому рубец выглядит блестящим, на ощупь слегка плотный и отличается от окружающей кожи. Потовые железы, волосяные фолликулы и пигментные клетки там заново не образуются; на солнце рубец остаётся либо светлее, либо темнее соседней кожи.
Поэтому ни один хирург не может честно сказать вам «шрама не будет». Он может сказать другое: я спрячу его под линией белья, расположу параллельно естественным складкам кожи, ушью так, чтобы снять натяжение с краёв, и через год вам придётся его искать. В эстетической хирургии именно это и значит «хороший рубец»: тонкая, плоская, бледная линия, скрытая под одеждой.
Рубец — подпись операции. Стереть его нельзя, но можно сделать неразборчивым.Фраза, которую мы часто повторяем на консультации
Пять частых операций, пять разных планов рубца
У каждой операции своя логика рубца. Ниже так, как мы рисуем это пациенткам на консультации.
Абдоминопластика: длинный, но низкий
Абдоминопластика оставляет самый длинный рубец в эстетической хирургии, и об этом нужно сказать сразу. Разрез идёт от одной подвздошной кости до другой, чуть выше лобковой складки. Его длина зависит от количества избыточной кожи, обычно от тридцати до сорока пяти сантиметров. Мастерство не в том, чтобы сделать его коротким, а в том, чтобы оставить низко. Перед операцией мы просим пациентку надеть плавки от бикини или бельё, которое она носит чаще всего, и проводим линию по его краю. Хорошо спланированный рубец после абдоминопластики на пляже в купальнике не виден.
Второй рубец располагается вокруг пупка. Пока кожу тянут вниз, пупок остаётся на месте и выводится через новое отверстие. Поскольку этот рубец лежит внутри углубления, через год большинство пациенток его не замечает. При мини-абдоминопластике пупок не трогают, а нижний рубец короче, но этот метод подходит только тем, у кого избыток сосредоточен ниже пупка.
Операции на груди: маленький, скрытый или в форме якоря
При увеличении груди рубец представляет собой одну линию длиной от двух с половиной до пяти сантиметров в одном из трёх мест: в складке под грудью, по краю ареолы или в подмышечной впадине. Чаще всего мы выбираем складку под грудью: после заживления рубец теряется в её тени, и оттуда доступ к имплантату контролируется лучше всего. Рубец по краю ареолы прячется на границе цвета, но несёт небольшие дополнительные риски для кормления и чувствительности.
При подтяжке и уменьшении груди всё иначе. Поскольку удаляется избыток кожи, рубец окружает сосок и чаще всего спускается вниз вертикальной линией. При больших уменьшениях к нему добавляется горизонтальная линия в складке под грудью; получается рубец в форме «перевёрнутой Т» или «якоря». Эти рубцы заметно бледнеют в течение года, но вертикальную часть бюстгальтер не скрывает. Попытка исправить опущенную грудь только имплантатом, чтобы избежать этого рубца, — частая ошибка; результатом обычно становится грудь больше, которая всё так же опущена.
Липосакция: несколько миллиметров, но не один
Липосакция — самая безобидная операция с точки зрения рубцов. Точки входа канюли имеют размер три-пять миллиметров и прячутся внутри пупка, в паховой складке, по линии бедра или в подмышке. Для одной зоны обычно нужно от двух до четырёх точек входа. Через год они неотличимы от небольшого следа от прыща. Однако настоящий «рубец» липосакции не на коже, а под ней: неравномерно удалённый жир может оставить волнистую поверхность. Когда нас спрашивают о рубцах, мы объясняем, что важна поверхность, а не отверстия.
Подтяжка лица: линия, спрятанная за волосами и ухом
Рубец после подтяжки лица начинается у линии роста волос на виске, следует естественной складке перед ухом, огибает мочку, продолжается за ухом и уходит в волосы на затылке. Общая длина может достигать пятнадцати сантиметров, но прослеживаемая глазом часть — это несколько сантиметров перед ухом. После хорошо выполненной подтяжки рубец приходится искать даже с собранными волосами. Оттянутая вниз мочка уха — визитная карточка операций, где натяжение распределили неверно, и при правильном планировании её быть не должно.
Подтяжка рук и бёдер: честно о том, что будет видно
При подтяжке рук рубец проходит по внутренней поверхности руки от подмышки к локтю. При подтяжке бёдер он лежит в паховой складке или спускается по внутренней поверхности бедра. Это самые заметные рубцы в эстетической хирургии, и сказать об этом нужно без смягчений. Пациентки просят об этих операциях, потому что жить с висящей кожей им труднее, чем с рубцом; иными словами, они идут на обмен. На консультации мы задаём такой вопрос: «Когда вы в коротком рукаве, вас больше беспокоит линия на внутренней стороне руки или кожа, которая колышется, когда вы поднимаете руку?» Если ответ ясен, ясна и операция.
История рубца за восемнадцать месяцев
Рубец не заканчивается на операционном столе; он там начинается. Чаще всего пациентки ошибаются, когда смотрят на рубец на втором-третьем месяце и пугаются. Это период, когда рубец выглядит хуже всего, и это нормально.
Первые две недели — период закрытия раны. Рубец тонкий, розовый и плоский; швы либо рассасываются сами, либо снимаются через неделю. В это время нужно только одно: держать разрез сухим и под пластырем, не чесать и не растягивать. Многие пациентки на этой неделе говорят, какой «красивый» рубец; мы с самого начала напоминаем, что эта радость временная.
С третьей недели до третьего месяца наступает интенсивная фаза созревания. Выработка коллагена ускоряется; рубец краснеет, утолщается, может чесаться и на ощупь плотный. Лёгкая боль при надавливании к концу дня — норма. Силиконовый гель или силиконовые пластины начинают именно в этом окне, потому что в этой фазе легче всего удержать рубец от разрастания.
Между третьим и шестым месяцем краснота постепенно уходит, толщина начинает уменьшаться. После шестого месяца рубец приближается по цвету к окружающей коже, смягчается и превращается в тонкую линию. Полное созревание занимает год, в некоторых зонах восемнадцать месяцев. Поэтому о том, хороший рубец или плохой, судят на первом году, а не на третьем месяце. И если нужна коррекция, она тоже ждёт до этого срока.
Уход за рубцом: что работает, а что нет
В этой области рынок далеко опережает доказательства. На полке десятки «средств от шрамов»; тех, эффективность которых действительно показана, единицы. Четыре пункта ниже — то, что мы применяем и рекомендуем пациенткам.
Пластырь и контроль натяжения стоят на первом месте. Главная причина расширения рубца — натяжение, разводящее его края. Бумажный пластырь, который держат на разрезе первые шесть-восемь недель, уменьшает это растяжение. При абдоминопластике и уменьшении груди мы придаём этому особое значение. Пластырь можно мочить в душе; когда он отпадает сам, наклеивают новый.
Силиконовый гель и силиконовые пластины — метод с наиболее доказанным эффектом в уходе за рубцами. Как именно они работают, до конца не ясно; считается, что они замедляют выработку коллагена, создавая над рубцом влажную закрытую среду. Начинают после снятия швов и полного закрытия раны: тонким слоем дважды в день или в виде пластины на ночь. Минимальный срок — три месяца, при склонности рубца к утолщению — шесть. Дорогим средство быть не обязано; достаточно простого геля, действующее вещество которого — силикон.
Защита от солнца — шаг, который большинство пациенток недооценивает и который сильнее всего влияет на результат. В свежей рубцовой ткани пигментные клетки работают беспорядочно; под солнцем рубец может необратимо потемнеть и больше не посветлеть. Весь первый год рубец не должен видеть солнца, а если видит, его закрывают средством с фактором не ниже пятидесяти. Тем, кто оперируется летом, мы советуем купаться с рубцом, заклеенным пластырем; солярий в этот год запрещён полностью.
Массаж начинают после полного закрытия раны, обычно с третьей недели. С увлажняющим кремом надавливают на рубец подушечкой пальца со средней силой и делают круговые движения; достаточно пяти минут дважды в день. Доказательств того, что массаж осветляет цвет, мало; зато ясно, что он смягчает ткань под рубцом, уменьшает спайки и приучает пациентку прикасаться к рубцу. Последнее нельзя недооценивать: кто боится своего рубца, тот запускает и уход за ним.
А витамин E, растительные масла и «кремы от рубцов»? Доказательств, что витамин E улучшает рубцы, нет; в некоторых исследованиях он, напротив, раздражал кожу. Кремы с экстрактом лука имеют ограниченный и спорный эффект. Эти средства не вредят, но заменять силикон не должны.
Что такое плохой рубец и когда вмешиваться
Некоторые рубцы, несмотря на весь уход, не получаются такими, как хотелось. Нужно различать три ситуации. Расширенный рубец — это линия, которая не осталась тонкой, а разошлась на несколько миллиметров; обычно он встречается там, где натяжение высокое: на плече, спине и груди. Гипертрофический рубец остаётся в границах разреза, но приподнимается, краснеет и чешется; он появляется в первые месяцы и чаще всего со временем угасает. Келоид — тип рубца, который выходит за границы разреза, распространяется на здоровую ткань и сам не регрессирует; он чаще встречается у людей с тёмной кожей, на передней поверхности груди, на плече и мочке уха.
При гипертрофическом рубце и келоиде первая ступень — силикон и компрессия. Если этого недостаточно, в рубец вводят кортикостероид, раз в четыре-шесть недель, несколько сеансов. Если краснота держится долго, добавляют сосудистый лазер, при неровности поверхности — фракционный. Хирургическая коррекция, то есть иссечение рубца и повторное ушивание, выполняется только после ожидания не менее года и только если понятно, почему рубец плохо зажил в первый раз. Коррекция без устранения этих причин возвращает тот же рубец.
Оценивая собственный рубец
- Прошло ли с операции не меньше двенадцати месяцев? Если нет, выводы делать рано.
- Выходит ли рубец за границы разреза? Если да, его нужно оценить на предмет келоида.
- После третьего месяца он всё ещё чешется, краснеет и утолщается? Пора применять силикон и при необходимости инъекции.
- Попадал ли он под солнце? Если да, часть потемнения может быть стойкой; стоит обсудить лазерные варианты.
- Регулярно ли вы применяли пластырь, силикон и защиту от солнца? Если нет, сначала нужно восполнить это.
Четыре вопроса о рубце, которые стоит задать до операции
Лучшее вложение в рубец — честный разговор до операции. Спросите хирурга: где именно будет рубец, можете нарисовать его на мне? Какой длины он будет? Как он будет выглядеть в первые месяцы и чего ждать через год? Могу ли я увидеть фотографии рубцов ваших пациентов через год? Если ясных ответов нет, отложите решение. Подход, при котором в рекламе рубец описывают как «отсутствующий», а на консультации не показывают, — главная причина последующего разочарования.
Курение, неконтролируемый диабет и некоторые лекарства напрямую влияют на заживление и, значит, на рубец. Подробно мы разобрали это в статье о том, каким пациентам какую операцию не делают и почему. Тем, кто выбирает между абдоминопластикой и липосакцией, поможет наше сравнение рубцов и результатов двух операций.
Часто задаваемые вопросы
Исчезает ли рубец после пластической операции полностью?
Нет. Любой разрез оставляет постоянный рубец; но хорошо спланированный и правильно ухоженный рубец через год превращается в тонкую бледную линию под одеждой. Цель не устранить рубец, а сделать его незаметным.
Когда бледнеет послеоперационный рубец?
Краснота обычно начинает уходить после третьего месяца и заметно уменьшается к шестому. Полное созревание занимает от двенадцати до восемнадцати месяцев. Судить об окончательном виде раньше этого срока — ошибка.
Действительно ли работает силиконовый гель?
Да. Силикон — метод с наиболее доказанным эффектом в уходе за рубцами. Его начинают после закрытия раны и применяют дважды в день не менее трёх месяцев. Дорогая марка не нужна; достаточно простого геля на основе силикона.
Существует ли абдоминопластика без шрама?
Нет. Чтобы удалить избыток кожи, разрез обязателен, и рубец будет длиной с удалённую кожу. «Без шрама» — либо преувеличение, означающее, что рубец скрыт под бельём, либо описание процедуры, которая удаляет только жир.
Почему рубец темнеет на солнце?
В свежей рубцовой ткани пигментные клетки работают беспорядочно; солнце стимулирует их, и рубец может остаться тёмным навсегда. Поэтому весь первый год рубец защищают от солнца, а если он открыт, используют высокий фактор защиты или пластырь.
Можно ли делать пластическую операцию при келоидах?
Можно, но с более тщательным планированием. Места разрезов выбирают особенно внимательно, силикон и компрессию начинают рано, при необходимости планируют инъекции кортикостероида. Этот риск обязательно обсуждают на консультации.
Можно ли исправить плохой рубец?
Да. При гипертрофических рубцах — инъекции и лазер, при расширенных — хирургическая коррекция. Для этого должно пройти не меньше года и должна быть понятна причина плохого заживления.
Хотите ясного ответа о своём рубце?
На консультации мы рисуем на вашей коже, где именно пройдёт разрез, и прямо объясняем, чего ждать через год. Если вас беспокоит уже имеющийся рубец, давайте вместе оценим варианты.